Оперативная эндоскопия доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода
Эндоскопические методы лечения различных заболеваний пищевода в течение длительного времени оставались в стороне от внимания широкого круга специалистов. Во многом это было связано с тем, что хирургия пищевода была и остается уделом отдельных специализированных клиник. Неопухолевые стенозы пищевода, рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов, кардиоспазм и ахалазия кардии приводят к нарушению прохождения пищи за счет сужения органической или функциональной природы, что позволяет объединить эти состояния в группу стенозирующих заболеваний пищевода. Наиболее распространенными неоперативными методами лечения данной категории больных являются бужирование по струне и пневмодилатация под рентгенологическим контролем. Однако в целом ряде случаев выполнение подобных вмешательств бывает затруднено или невозможно.
Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов пищевода Доброкачественные (рубцовые) стенозы пищевода наиболее часто возникают в результате химических ожогов либо длительно существующего рефлюкс-эзофагита, реже — лучевой терапии, склерозирования варикозных вен пищевода, перенесенных инфекционных болезней (дифтерия, туберкулез, сифилис и др.), микозов пищевода или являются одним из проявлений заболеваний соединительной ткани.
Наличие рубцового стеноза пищевода независимо от его этиологии, локализации и степени выраженности может являться показанием к применению эндоскопических вмешательств. Однако наиболее целесообразным эндоскопическое лечение является в тех случаях, когда проведение направляющей струны под рентгенологическим контролем затруднено или невозможно:
1) выраженный стеноз (III-IV степень — просвет пищевода в зоне сужения не превышает 5 мм);
2) высокая локализация верхнего края рубцового поражения (глотка, глоточно-пищеводный переход, верхняя треть пищевода);
3) эксцентричное расположение входа в стриктуру;
4) деформация супрастенотического отдела (дивертикулоподобные карманы или слепо заканчивающиеся ходы, образовавшиеся в результате ожоговой травмы стенки пищевода или ранее выполнявшегося бужирования, особенно при введении бужа без направляющей струны);
5) большая протяженность зоны стеноза и извитой ход сужения;
6) двойные или множественные сужения.
Противопоказания для проведения дилатации доброкачественных рубцовых стенозов пищевода не являются абсолютными, вопрос о необходимости и возможности применения эндоскопического лечения решается индивидуально в каждом конкретном случае. Одним из основных противопоказаний к применению эндоскопических вмешательств является невозможность проведения направляющей струны ниже зоны сужения, поскольку при введении дилатирующих инструментов вслепую высок риск перфорации пищевода. Относительным противопоказанием к проведению дилатации, по нашему мнению, служат пищеводно-респираторные свищи, так как в этих случаях вмешательство может привести к увеличению свищевого хода и к последующему усугублению легочных осложнений. Однако это положение можно считать правильным только для случаев, когда вопрос исходно решается в пользу хирургической операции. При попытках консервативного лечения подобных больных дилатация стриктуры может быть оправдана для последующего введения в пищевод эндопротеза, который прикроет свищевой ход и одновременно позволит сохранить пероральный прием жидкой пищи. Другим относительным противопоказанием к применению дилатационных методов могут являться случаи злокачественного перерождения рубцовой стриктуры пищевода. При подозрении на бластоматозное поражение необходимо гистологическое исследование, а дальнейшая тактика определяется в зависимости от общего состояния пациента и распространенности процесса.
Общими противопоказаниями к выполнению эндоскопических вмешательств при доброкачественных стенозирующих заболеваниях пищевода являются те же состояния, при которых нежелательно выполнение обычного диагностического исследования: острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, выраженные нарушения свертывающей системы крови и др.
Эндоскопические вмешательства выполняются у большинства больных под местной анестезией глотки. Основными методиками расширения стенозов пищевода являются бужирование и баллонная гидродилатация. Для этого используются бужи различных конструкций диаметром от 12 до 60 French (типа Savary с конической формой дистального конца, типа Eder-Puestow с набором сменных металлических олив) и баллонные дилататоры диаметром 10-30 мм. Для обеспечения безопасности вмешательства все расширители вводятся по направляющей струне. Проводники бывают мягкими (гибкими) и жесткими и их можно установить двумя способами. Первый способ заключается в том, что эндоскоп малого диаметра проводится через область рубцового поражения в нижележащие отделы и по его инструментальному каналу вводится направляющая струна. В подобных случаях может быть использован жесткий тип проводника. Извлечение эндоскопа наружу сопровождается продвижением струны на соответствующую глубину.
При выраженном стенозе эндоскоп устанавливается выше зоны поражения, по его каналу проводится струна, которая под контролем зрения вводится в зону сужения и постепенно продвигается в нижележащие отделы (второй способ). Струна должна скользить свободно. В сложной или неопределенной анатомической ситуации (высокая локализация стриктуры, большая протяженность поражения, резко выраженный стеноз, извитой ход сужения по данным рентгенологического исследования, множественные стриктуры и др.) целесообразно первично использовать мягкие проводники, так как это уменьшает вероятность травмирования стенки пищевода и желудка. Однако по мягкой направляющей струне довольно сложно проводить бужи, так как они могут отклоняться вместе с проводником, особенно при плотной и извитой стриктуре. Поэтому перед выполнением основного этапа вмешательства целесообразно заменить гибкий проводник на жесткий с помощью полой трубки диаметром 2,5-4 мм и длиной 50-60 см, имеющей конец конической формы. Эта трубка проводится через зону сужения по установленному мягкому проводнику в желудок, затем струна извлекается и вместо нее устанавливается жесткий проводник, после чего трубку удаляют и приступают к основному этапу вмешательства.
У тех больных, у которых имеется гастростома и не удается провести струну антеградно, применяется ретроградный способ. После извлечения гастростомической трубки эндоскоп вводится через гастростому в желудок и через кардию проводится в пищевод до нижнего края рубцового стеноза. Затем по инструментальному каналу эндоскопа в стенозированный участок вводится струна, которую осторожно продвигают вверх, пока она не достигнет ротовой полости, где ее кончик под визуальным контролем захватывается зажимом и извлекается наружу. После этого, удерживая струну за ее дистальную часть, извлекается эндоскоп.
После проведения направляющей струны в желудок приступают к бужированию, используя вначале буж небольшого диаметра. При рубцовых стенозах пищевода бужирование по направляющей струне может быть выполнено в подавляющем большинстве случаев независимо от локализации, протяженности и выраженности стеноза, в том числе и при IV степени (0-2 мм) сужения просвета. Для обеспечения безопасности вмешательства необходимо, чтобы буж свободно скользил по струне, а струна все время оставалась достаточно подвижной, свободно смещаясь в канале бужа. После небольшой экспозиции (1-2 минуты) буж медленно извлекают, одновременно погружая струну в желудок так, чтобы она осталась в своем прежнем положении. Буж большего диаметра можно проводить только при условии значительного уменьшения болей, возникших во время проведения предыдущего бужа. За один сеанс следует использовать не более 3?4 бужей возрастающего диаметра. У больных с гастростомой бужирование можно выполнять как антеградно, так и ретроградно через гастростому. Повторные сеансы целесообразно проводить через день. По нашему опыту, эндоскопическое лечение является бесперспективным при невозможности проведения через сужение бужа № 26 (8,3 мм). В этих случаях показано оперативное вмешательство.
Введение баллонного дилататора в зону рубцовой стриктуры осуществляется тремя способами:
1) по инструментальному каналу эндоскопа;
2) параллельно с эндоскопом;
3) по направляющей струне, предварительно проведенной через стриктуру в желудок. При первом способе фиброскоп доводится до верхнего края стриктуры, затем по инструментальному каналу проводится баллонный дилататор и под контролем зрения устанавливается в зоне сужения таким образом, чтобы верхний край баллона находился несколько выше верхнего края рубцового сужения. После этого в баллон с помощью шприца постепенно нагнетается жидкость с постоянным контролем давления в баллоне. По окончании дилатации жидкость из баллона эвакуируется шприцом, баллонный дилататор извлекается по инструментальному каналу эндоскопа, и осуществляется эндоскопический осмотр зоны вмешательства. К сожалению, применение этого способа в настоящее время ограничено, поскольку отечественные дилататоры, которые можно провести по каналу эндоскопа, имеют небольшой диаметр, а их зарубежные аналоги достаточно дороги.
При втором способе вначале в пищевод вслепую неглубоко вводится в свернутом состоянии баллонный дилататор, затем параллельно с ним в пищевод проводится эндоскоп, и под эндоскопическим контролем баллон вводится в стриктуру и осуществляется гидродилатация зоны стеноза. После чего жидкость из баллона аспирируется, дилататор подтягивается наружу и осматривается область вмешательства. Этот способ введения дилататора может быть использован только при стриктурах средней и нижней трети пищевода.
Третий способ введения баллонного катетера заключается в том, что на предварительно установленную струну нанизывается баллонный дилататор, который по струне вводится в зону стриктуры. При этом необходимая глубина введения баллонного дилататора определяется по меткам на катетере (в сантиметрах) и соответствует расстоянию от резцов до верхнего края стеноза пищевода, определенному ранее при выполнении эндоскопического исследования.
Этот способ баллонной дилатации, по нашему опыту, является оптимальным, так как он позволяет использовать баллонные дилататоры различного диаметра, в том числе и большие, и выполнить его можно при любой локализации сужения. Вмешательство осуществляется в основном при давлении от 1 до 2 атм при условии использования низкопрофильных баллонных катетеров, величина давления контролируется либо с помощью специального устройства (Quantum TTC and Quantum Inflation Device, фирма Wilson?Cook, США), либо с помощью стандартного манометра, используемого при измерении артериального давления.
Баллонная дилатация наиболее целесообразна при коротких стриктурах (протяженностью не более 3 см) и при начальном диаметре сужения не менее 4-5 мм. За один сеанс используют 2-3 баллонных катетера различного диаметра. Стриктуру пищевода обычно расширяют до 13?15 мм. Баллонная дилатация не имеет преимуществ перед бужированием при лечении протяженных рубцовых стенозов пищевода, но ей следует отдавать предпочтение на завершающем этапе при расширении коротких стриктур, а также стриктур пищеводных анастомозов.
Если вмешательство прошло без осложнений и просвет пищевода уже достаточно расширен, через 1?2 часа больному разрешают прием охлажденной жидкой и полужидкой пищи. У больных с пептическими стриктурами нижней трети пищевода, возникшими в результате рефлюкса кислого желудочного содержимого, назначают антацидную терапию.
К сожалению, хорошие непосредственные результаты первичного эндоскопического лечения, а также небольшая протяженность рубцового поражения не являются гарантией благоприятного течения заболевания в ближайшем будущем и не гарантируют от развития рестеноза. Поэтому, если по окончании основного курса лечения больным не показано оперативное лечение, нет противопоказаний к проведению эндоскопических вмешательств и эндоскопическое лечение не признано бесперспективным, в дальнейшем желательно проводить длительное поддерживающее лечение (в течение 1-1,5 лет) для получения длительного стойкого расширения просвета в зоне сужения всем больным независимо от достигнутого результата эндоскопического лечения и от степени протяженности стриктуры. У пациентов с пептическими стриктурами поддерживающее лечение целесообразно проводить через больший промежуток времени (1 раз в 2-3 недели), поскольку у них явления эзофагита обусловлены не только выполняемым вмешательством, но и неустраненным гастроэзофагеальным рефлюксом. К сожалению, по этой причине у данной категории больных не удается добиться стойких отдаленных результатов, но поддерживающее лечение позволяет существенно удлинить период ремиссии.
У пациентов, у которых не удается добиться значимого улучшения проходимости пищи по пищеводу с помощью эндоскопических методов или у которых быстро развивается рестеноз, необходимо решать вопрос о хирургическом вмешательстве.
Оперативная эндоскопия при рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов.
Рубцовые стенозы пищеводных анастомозов после различных видов эзофагопластики (желудочной трубкой, сегментом толстой или тонкой кишки) и разнообразных операций на желудке и нижней трети пищевода продолжают оставаться серьезной хирургической проблемой. В зависимости от уровня формирования можно выделить «высокие» анастомозы, расположенные на уровне глотки и верхней трети пищевода, и «низкие», локализующиеся на уровне диафрагмы или несколько выше нее. Дилатация пищеводного анастомоза под контролем рентгентелевидения чаще всего оказывается технически невозможной из-за эксцентричного расположения и извитого хода соустья. Поэтому наличие рубцового стеноза пищеводного анастомоза является абсолютным показанием к применению эндоскопических методов лечения вне зависимости от уровня его локализации, но в особенности при стриктурах соустий после эзофагопластики, находящихся на 1,5-2 см ниже входа в пищевод или на уровне глотки.
Абсолютных противопоказаний к применению эндоскопических вмешательств при рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов, по нашему мнению, нет. Относительным противопоказанием являются случаи, когда имеется сдавление пищеводного анастомоза извне рубцовым перипроцессом или злокачественной опухолью, так как дилатация анастомоза, как правило, не дает существенного клинического эффекта. Для расширения доброкачественных рубцовых стриктур пищеводных анастомозов применяется бужирование и баллонная дилатация, в отдельных случаях — электрорассечение рубца как в качестве единственного метода лечения, так и в комбинации их друг с другом. Техника выполнения вмешательств не отличается от таковой при эндоскопическом лечении стенозов пищевода. Эндоскопические вмешательства следует начинать в ранние сроки после операции при появлении первых симптомов дисфагии. Выбор первичной методики расширения определяется степенью стеноза: при сужении I степени (9?11 мм) целесообразно начинать лечение с баллонной дилатации, при II-IV степенях (0-8 мм) — с бужирования. При плотных, извитых стриктурах анастомозов, когда другие методы лечения неэффективны, целесообразно использовать бужи типа Eder-Puestow со сменными металлическими оливами. Стриктуру анастомоза следует расширять до достижения диаметра 20-25 мм, так как при меньшем диаметре соустья у больных продолжает сохраняться эпизодическая дисфагия.
По окончании эндоскопического лечения у трети больных через 2-6 месяцев возникает рестеноз. Для его предупреждения следует проводить плановые длительные поддерживающие дилатации у всех больных при любой степени расширения анастомоза, достигнутой при первичном эндоскопическом лечении, в том числе и при просвете соустья 20?25 мм. Это связано с тем, что достоверных признаков, позволяющих прогнозировать возможное рестенозирование, к настоящему времени выявить не удается. Поддерживающие дилатации с использованием баллонных катетеров или бужей большого диаметра необходимо начинать через 7?10 дней после первичного расширения анастомоза, так как в более поздние сроки уже развивается рецидив стриктуры анастомоза различной степени. Вмешательства выполняются с интервалом в 1 неделю до устойчивой стабилизации достигнутого результата, и лишь затем постепенно увеличивается интервал между процедурами до 4?6 недель. Таким образом, длительность поддерживающего лечения в целом составляет не менее 8?12 недель. Применение достаточно жесткой схемы поддерживающих дилатаций позволяет свести частоту рецидивов к минимуму и, таким образом, существенно улучшить отдаленные результаты лечения. Временное эндопротезирование с целью предупреждения рестенозов у этой категории больных применять не следует, поскольку это не только не способствует предупреждению возникновения рецидива стриктуры, но и чаще всего увеличивает ее протяженность и плотность. В настоящее время эндоскопические методы являются приоритетными в лечении больных с рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов. Они достаточно просты, эффективны и безопасны и могут применяться как первично, так и при лечении рестенозов. Для предупреждения рецидива стриктуры следует выполнять длительные плановые поддерживающие дилатации у всех пациентов. На основании полученных данных мы полагаем, что к реконструктивным хирургическим операциям у данной категории больных следует прибегать лишь при неэффективности эндоскопического лечения.
Эндоскопическое лечение кардиоспазма и ахалазии кардии.
Проблема функциональной непроходимости кардии привлекает внимание ученых уже более трех столетий, однако до сих пор остаются невыясненными этиология и патогенез этого поражения пищевода, а также нет единого мнения относительно терминологии и методов лечения. Существующие на сегодняшний день методы лечения кардиоспазма и ахалазии кардии (консервативные, эндоскопические, оперативные) направлены на расширение кардии тем или иным способом или снижение ее тонуса для того, чтобы улучшить прохождение пищи через область пищеводно-желудочного перехода, основным из которых в настоящее время является пневмодилатация под рентгенологическим контролем. Однако в тех случаях, когда имеется выраженный S-образный изгиб дистального отдела пищевода с формированием мешка, дно которого расположено ниже уровня кардии, которая к тому же смещена в сторону относительно продольной оси пищевода, установить дилататор в область пищеводно-желудочного перехода под рентгенологическим контролем оказывается невозможным.
Поэтому основными показаниями к лечению кардиоспазма и ахалазии кардии с помощью эндоскопической техники являются:
1) выраженная S-образная деформация пищевода при III?IV стадиях заболевания;
2) рубцовые изменения в области пищеводно-желудочного перехода;
3) рецидив заболевания после любого метода лечения (предшествующих кардиодилатаций под рентгентелевизионным контролем или хирургических вмешательств в кардиоэзофагеальной зоне);
4) нежелательность выполнения дилатаций под рентгенологическим контролем.
Абсолютным противопоказанием к эндоскопическому лечению служит подозрение на злокачественный процесс в области абдоминального отдела пищевода и кардии. Наличие крупного эпифренального дивертикула является относительным противопоказанием — в этом случае необходимо соблюдать максимальную осторожность и не использовать баллоны большого диаметра. Для расширения кардии при ахалазии и кардиоспазме с помощью эндоскопической техники применяется баллонная пневмодилатация и гидродилатация по струне-проводнику. Для пневмодилатации используется баллон длиной 16-18 см, диаметром 35?40 мм, укрепленный на полой трубке диаметром 1 см, которая свободно надевается на дистальный конец эндоскопа. Для гидродилатации кардии следует использовать баллонные дилататоры длиной не менее 10 см и имеющие «талию», что обеспечивает лучшую фиксацию баллона в зоне пищеводно-желудочного перехода. Рекомендуемый диаметр баллонного катетера — 25?40 мм при отсутствии рубцовой стриктуры кардии.
При выполнении пневмодилатации эндоскоп с надетым на его дистальный конец баллоном, из которого предварительно аспирирован воздух, вводится в пищевод и доводится до уровня пищеводно-желудочного перехода. Для предупреждения возникновения осложнений, в первую очередь, перфорации измененной стенки пищевода концом эндоскопа, аппарат проводится через кардию в желудок только под визуальным контролем. После этого дистальный конец эндоскопа на уровне угла желудка сгибается на 180° в сторону кардии и под визуальным контролем корригируется положение баллона так, чтобы его «талия» находилась в области пищеводно-желудочного перехода. В дилататор постепенно инсуффлируется воздух с обязательным манометрическим контролем давления (рис. 12).
При первом сеансе давление в баллоне повышается обычно до 160-200 мм рт. ст. в зависимости от возникающих болей, при последующих сеансах — постепенно до 300-320 мм рт.ст. Во время процедуры необходимо следить, чтобы баллонный дилататор не сместился в пищевод или в желудок. Для предотвращения серьезной травмы кардии, которая может возникнуть при срыгивании больным воздуха в момент выполнения пневмодилатации (аналогична по механизму возникновения синдрому Меллори-Вейсса), следует немедленно снизить давление в баллоне, например, путем отсоединения его от манометра. После 2-3 — минутной экспозиции воздух из баллона аспирируется, кардия осматривается ретроградно, а на этапе извлечения эндоскопа — антеградно.
При выполнении кардиодилатации у больных с IV степенью функциональной непроходимости кардии, у которых в просвете пищевода содержится большое количество остатков пищи и жидкости, для облегчения визуализации зоны пищеводно-желудочного перехода рекомендуется повернуть пациента на спину или на правый бок.
Для выполнения баллонной гидродилатации гастроинтестинальный эндоскоп проводится в желудок, по инструментальному каналу к антральному отделу устанавливается направляющая струна, затем постепенно извлекается эндоскоп и соответственно погружается струна. Далее по проводнику в пищевод проводится гидродилататор, который устанавливается в зону пищеводно-желудочного перехода. Правильность положения баллона определяется либо по расстоянию от резцов до кардии, либо контролируется визуально, вводя параллельно эндоскоп. Гидродилатация выполняется в основном с помощью баллонов диаметром 20-30 мм при давлении 1,5-2 атм. Терапевтический эффект гидродилатации обеспечивается путем постепенного увеличения диаметра баллона в сочетании с постепенным повышением давления.
При неосложненном вмешательстве через 1-2 часа разрешается прием охлажденной пищи. При рецидиве заболевания вопрос может быть решен в пользу повторных эндоскопических вмешательств или же предпринимается оперативное лечение.
Необходимо отметить, что эндоскопическая пневмодилатация и гидродилатация кардии при ее функциональной непроходимости равнозначны по эффективности и безопасности, однако гидродилатация предпочтительна при выраженной S-образной деформации пищевода в терминальных стадиях заболевания, при рубцовых стриктурах кардии, а также у детей. Результаты эндоскопического лечения кардиоспазма и ахалазии кардии не зависят от методики дилатации, а определяются стадией заболевания. Эндоскопическое лечение у больных с IV стадией кардиоспазма и ахалазии кардии целесообразно проводить лишь в тех случаях, когда оперативное вмешательство противопоказано в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском либо пациенты категорически отказываются от операции.
Для эффективного расширения кардии при ее функциональной непроходимости в среднем требуется 4-6 вмешательств. Критериями для окончания курса эндоскопического лечения мы считаем следующие условия:
1) отсутствие дисфагии или ее существенное уменьшение, появление отрыжки или изжоги;
2) уменьшение степени дилатации пищевода, отсутствие или значительное уменьшение количества остатков пищи и жидкости в его просвете при эндоскопическом исследовании;
3) зияние, неплотное смыкание кардии или быстрое раскрытие ее при инсуффляции обычного количества воздуха при расположении дистального конца эндоскопа на 3-4 см выше пищеводно-желудочного перехода. Дополнительными критериями эффективности лечения являются данные рентгенологического исследования и эзофагоманометрии в тех случаях, когда ее технически удается выполнить.
В последнее время за рубежом в клиническую практику были внедрены методы лечения ахалазии кардии путем интрамурального введения ботулинового токсина или склерозантов в область нижнего пищеводного сфинктера с помощью эндоскопической иглы. Эти методы применяются в качестве первичной методики либо в тех случаях, когда ранее выполнявшаяся баллонная дилатация или оперативное лечение были неэффективными. Ботулиновый токсин вводится в четырех точках однократно. Дисфагия исчезает полностью или существенно уменьшается, как правило, через 1-2 дня. Эффект после инъекции ботулинового токсина сохраняется в течение 3-9 месяцев. В качестве склерозирующего препарата обычно используется 5% раствор олеата этаноламина, который вводится интрамурально из двух точек. Вмешательство повторяется через 2 недели с введением препарата в двух других точках. Лечение считают законченным при купировании явлений дисфагии. Инъекционные методики пока не получили широкого распространения. Необходимо отметить, что в нашей стране использование ботулинового токсина в качестве лекарственного препарата в гастроэнтерологии пока не разрешено.
Наиболее серьезным и специфическим осложнением эндоскопического лечения доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода является перфорация стенки органа, которая чревата развитием медиастинита. Другим осложнением эндоскопических методов дилатации является кровотечение, которое, как правило, не бывает массивным, останавливается либо спонтанно, либо после введения в зону вмешательства растворов вазопрессоров с помощью эндоскопической инъекционной иглы. Для предупреждения серьезных осложнений мы считаем необходимым:
1) широко использовать малокалиберные эндоскопы для надежного проведения струны;
2) вводить дилатирующие инструменты только по направляющей струне;
3) использовать мягкие проводники в сложных анатомических ситуациях;
4) широко применять методику замены гибкого проводника на жесткий;
5) избегать форсированного бужирования и дилатации;
6) использовать баллонные катетеры, равномерно растягивающиеся в пределах заданного объема.
Наш опыт свидетельствует, что вмешательства с помощью эндоскопической техники могут быть выполнены у большинства пациентов с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода. Они являются наиболее целесообразными в сложных анатомических ситуациях, когда применение альтернативных методов лечения невозможно или сопряжено с высоким риском возникновения осложнений. Эндоскопические вмешательства могут быть как самостоятельным окончательным способом восстановления перорального питания, так и одним из этапов предоперационной подготовки. Они достаточно эффективны и безопасны, что делает возможным более широкое внедрение методов оперативной эндоскопии в практику учреждений, имеющих опыт лечения больных с заболеваниями пищевода.