Этнология и патогенез. Варикоз (варикозная болезнь, флебэктазия пищевода) является серьезным гемодинамическим расстройством оттока крови из вен пищевода и естественного портокавального анастомоза. Портальная гинертензия различной этиологии сопровождается варикозным расширением вен пищевода, частота которого зависит не от формы гипертензин, а от развитости портокавального анастомоз. Различают: 1)внутрипеченочную портальную блокаду (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, сифилис, эхинококкокоз, амебиаз, амилоидов, муковисцидоз и другие заболеевания печени), 2) внепеченочную блокаду (тромбоз воротной вены, ее сдавление опухолями, кистами, спайками, лимфатическими: узлами, камнями желчных протоков и др.) и 3) смешанную форму блокады портального кровотока. Реже флебэктазии наблюдаются при гипертензии большого круга кровообращения вследствие х:ронической сердечно-сосудистой недостаточности; при сдавленни опухолями верхней полой вены «синдроме верхней полой вены».

Портальная гипертензия и варикозные поражения пищевода увзрослых чаще обусловлены внутрипеченочной блокадой, а в молодом возрасте — внепеченочной блокадой портального кровотока. При затрудненном оттоке вен пищеевода, имеющие слабую опору в виде рыхлого подслизистого слоя, начишают расширяться, извиваться и удлиняться, образуя узлы — варикозы. При портальной гипертензии варикзы локализуются в дистальных сегментах пищевода, их размеры обычно в 3 раза больше, чем варикзы пищевода у больного с сердечно-сосудистой патологией в последнем случае узлы располагаются равномерно от устья пищевода до кардии). Если в норме портальное давление колеблется в пределах 5 — 14 см вод. ст., то при варикозе пищевода давление обычно превышает норму в 2 — 4 раза. Давление 25 — 27 см вод. ст. критическое, выше этих цифр во всех случаях развиваются флебэктазии пищевода с реальной угрозой разрыва.

В патогенезе кровотечений при варикозной болезни пищевода у лиц с портальной гипертензией имеет значение не столько высокое давление в венозной системе, сколько резкие колебания давления в зависимости от внешних и внутренних факторов, что становится важным разрешающим моментом разрыва истонченной стенки расширенной вены пищевода. Кровотечения чаще возникают после переедания, во сне, при физическом напряжении, когда усиливается приток крови к органам пищеварения и увеличивается внутрибрюшное давление. Большое значение имеют изменения свертываемости крови (гипопротромбинемия, тромбоцитопения и др.) нарушение проницаемости сосудов, связанные с органическим; поражением печени и селезенки.

Частота и тяжесть кровотечения не связаны с калибром пораженного сосуда. Повреждение мелких подслизистых сосудов, а иногда и подэпителиальной капиллярной сети пептическим или механическим (трубой пищей) факторами могут сопровождаться значительными и частыми кровопотерями с фатальным исходом. На вскрытии у таких больных почти невозможно найти перфорацию спавшихся вен пищевода. Чаще патологоанатомическое исследование выявляет извитые и расширенные вены пищевода с атрофией и воспалением слизистой оболочки и перфорацию одной из вен вблизи кардии.

Клиника и диагностика. Согласно данным литературы средний возраст больных с варикозным расширением вен пищевода — 50 лет, причем мужчины болеют вдвое чаще, чем женщины.
Расширение вен пищевода может иногда годами существовать бессимптомно или сопровождаться незначительными проявлениями, маскируясь основным страданием (цирроз печени, гепатит, опухоль и др.). Это обычно тяжесть за грудиной, отрыжка, умеренная дисфагия, жжение, изжога и другие симптомы, обусловленные сопутствующим варикозу пептическим эзофагитом. Иногда эзофагит двойного генеза (застойного и пептического) настолько выражен, чем преобладает в клинике, требуя срочной хирургической и терапевтической коррекции. Наиболее серьезным осложнением варикозного расширения вен пищевода становится кровотечение — от незначительного, практически не нарушающего комфорта и трудоспособности, до массивного и неудержимого, сразу ставящего жизнь больного под угрозу. Особенно часты такие фатальные кровотечения у лиц с выраженной портальной гипертеизией. Изредка профузное пищеводное кровотечение бывает первым клиническим проявлением гипертензии у лиц, считавших себя вполне здоровыми или перенесших когда-то вирусный
гепатит. Диагностика затрудняется и отсутствием кардинального клинического симптома — спленомегалии, поскольку в момент острого профузного кровотечения селезенка резко сокращается и становится недоступной пальпации. Подобная острая ситуация неоднократно становилась причиной диагностических ошибок. Правильная диагностика еще более затрудняется тогда, когда при портальной гипертензии (10% больных) развиваются трофические кровоточащие язвы желудка. Кроме характерной для пищеводного кровотечения рвоты алой кровью, возможна и рвота «кофейной гущей» вследствие рефлекторных спазмов пищевода и скопления крови в желудке. Иногда кровотечение бывает минимальным, но, повторяясь время от времени, приводит к хронической железодефицитной анемии. Нередко (20% случаев) мелена заставляет врачей поли¬клиник срочно направлять больных в хирургическое отделение с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения язвенного происхождения у молодых и опухолевого — у пожилых и престарелых.

Тщательно собранный анамнез, лабораторные данные (лейкопения, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, гипохолестеринемия, гипопротеинемия с сдвигом в сторону гамма-глобулинов, по¬ложительная бромсульфалеиновая проба и др.), УЗИ печени, спленомегалия, расширенные геморроидальные или околопупочные вены ), телеангиэктазии, пальмарная эритема, отеки на ногах или асцит, подкожные кровоизлияния и другие симптомы позволяют правильно и без труда выявить источник кровотечения. При дифференциальной диагностике анализируют многие заболевания: рак, язвенную бо¬лезнь, симптоматические язвы, грыжи, полипоз, заболевания сердца, анемии, геморрагические диатезы, синдром Мэллори — Вейса и др.

Для выявления источника кровотечения используют инструментальные (эзофагоскопия) и рентгенологические исследования. На высоте массивного кровотечения это сопряжено с известным риском, по нередко позволяет выявить истинную природу заболевания в кратчайшие сроки. Многие авторы ранее категорически возражали против эзофагоскопии для диагностики варикоза пищевода. Бурное развитие фиброэндоскопии позволило считать острое кровотечение при варикозе не противопоказанием, а показанием к неотложной эндоскопии. При достаточной профессиональной подготовке эндоскописта и соответствующей технической оснащенности эндоскопического кабинета выжидание при острых кровотечениях стало неоправданным даже у больных в тяжелом состоянии. Обнаружить источник кровотечения при пищеводном варикозе удается не всегда, так как венозные узлы порой достигают больших размеров и закрывают просвет пищевода, а жидкая кровь между ними скрывает очаг кровотечения. Диагностика варикоза пищевода принципиально возможна и обычными рентгенологическими методами. При подозрении на расширение вен пищевода рентгенологическое исследование всегда должно начинаться с детального изучения рельефа слизистой оболочки с обычной бариевой взвесью. Затем при полипозиционном функциональном исследовании пищевода следует применять уже более густую контрастную массу (консистенции сметаны), давать ее мелкими порциями лежащему больному.

.
Отсутствие рентгенологических признаков не исключает варикоза. Первыми проявлениями этого состояния следует считать функциональные расстройства: неравномерное расширение просвета пищевода и замедление прохождения контраста (особенно в дистальных сегментах), объясняемое снижением тонуса стенок. В этой начальной фазе незначительный венозный застой проявляется изменениями рельефа слизистой оболочки над- и поддиафрагмальных сегментов, когда тонкие и нежные складки пищевода утолщаются, извиваются, начинают походить на желудочные. Иногда при этом выявляется недостаточность кардии в виде частых желудочно-пищеводных рефлюксов. Такая картина позволяет заподозрить варикоз пищеводных вен.

ВоII фазе уже выявляются расширенные вены в виде единичных или групповых дефектов наполнения округлой или овальной формы на рельефе или контуре пищевода. При прохождении контраста картина постоянно изменяется, а после прохождения бария иногда остается импрегнация вследствие его задержки между варикозными узелками, выявляется псевдополипоз или исчезает рельеф в результате растягивания слизистой оболочки («лысый» рельеф).

В III фазе варикозные вены постоянно расширены и выбухают над поверхностью истонченной слизистой оболочки, имеются патогномоничные рентгенологические признаки: частое поражение нижней и средней третей пищевода, полиповидные дефекты наполнения вдоль длинной оси пищевода, создающие картину бородавчатой поверхности или шагреневой кожи, фестончатые контуры с полулунньми краевыми дефектами, как на ткани, изъеденной молью, извилистый и неравномерный просвет пищевода, замедление транзита содержимого, дискинезия пищевода и гастроэзофагеальные рефлюксы, постоянная изменчивость (лабильность) признаков и др. Сравнительно редко подобная картина распространяется на верхнюю треть пищевода и кардиальный отдел желудка, напоминая избыточную слизистую оболочку желудка или псевдополипоз. Эластичность стенок при этом сохранена и проходимость не нарушена, что отличает расширение вен от опухолевой инфильтрации и стенозирования.

Приэндоскопии варикозное расширение вен пищевода имеет синеватый оттенок с извитостью, постепенным уменьшением калибра складок в продольном направлении, иногда гиперемией, эрозиями над выбухающими венами, переходом варикоза в область кардии и даже субкардии. Эти явления изменчивы в процессе исследования, узлы увеличиваются при пробе Вальсальвы и др. Различают 4 степени расширения вен: 1) синеватые линейно направленные вены диаметром не более 2 — 3 мм; 2) более выдающиеся в просвет синеватые узелки крупнее 3 мм (отмечаются извитость расширенных вен и неравномерность их калибра); 3) отчетливо различимые узлы, извитые змеевидные вены, часто доходящие до свода желудка и значительно выпячивающиеся в просвет пищевода; 4) гроздевидные, полиповидные крупные конгломераты узлов, суживающие или закрывающие просвет пищевода. Иногда на слизистой оболочке, покрывающей гигантский узел, можно различить тонкую сеть расширенных мелких вен — так называемый варикоз на варикозе. Как правило, при варикозе III и IV степени есть признаки эзофагита, неполное смыкание кардии и частые гастроэзофагеальные рефлюксы.

Лечение должно быть направлено на устранение угрозы пищеводного кровотечения. Это прежде всего лечение основного заболевания, профилактика рефлюкс-эзофагита, гигиенический образ жизни, питания и труда, медикаментозные средства (вяжущие, прижигающие, антациды, витамины, слабительные и др.). При кровотечениях назначают переливания крови, сухой плазмы, эритроцитной массы, полиглюкина, коллоидных и кристаллоидиых растворов. Для сдавления вен пищевода при кровотечении используют зонд с пневмобаллонами (тампон-баллон) и зонд-обтуратор Блекмора с локальной гипотермией. Однако эти методы не всегда эффективны и при кровотечениях не предотвращают летальный исход в 40 — 60% случаев. Несколько лучшие результаты достигаются хирургическим лече¬нием. Доказано, что смертность при консервативном лечении в 3 раза выше, чем при хирургическом. Различают радикальные и паллиативные хирургические операции с целью остановки пищеводного кровотечения. К радикальным относятся портокавальные и спленоренальные анастомозы с сохранением селезенки или с ее удалением ч др. Паллиативными считают пересечение связки воротной и непарной вен (операция Таннера), обшивание или дотирование вен пищевода, деваскуляризацию кардиоэзофагеального отдела, перевязку селезеночной артерии, двустороннюю ваготомию, гастротомию с прошиванием вен желудка и пищевода, трансторакальную эзофагогастростомию.

Для остановки кровотечения во время эндоскопии вводят сосудосуживающие препараты, наносят клеевую пленку или тромбин, делают электрокоагуляцию, сжимают кровоточащий сосуд гемостатическими скобами.