|
Глоточно-пищеводные дивертикулы относятся к наиболее редким (3 — 5%). Они, как правило, пульсионные. Дивертикулы Ценкера выявляются обычно в возрасте 40 — 60 лет. причем у мужчин в 2 — 3 раза чаще, чем у женщин, вследствие больших размеров их гортаноглотки.
Ценкеровские ДП имеют характерную локализацию — заднюю стенку глотки и пищевода. В этом слабом месте пищевода выделены два пространства (треугольника). Границей между ними являются циркулярные волокна крикофарингеальной мышцы. В норме сокращение мощного констриктора глотки, создающее впрыскивающий эффект, сопровождается расслаблением крикофарингеальной мышцы и полным раскрытием устья пищевода. Дискоординация мышц глотки и пищевода любой этиологии вместе с механиче¬ским давлением пищевого комка создает в треугольнике Киллиапа мешковидное выпячивание — пульсионный дивертикул Ценкера. Этиологические факторы по данным литературы многообразны. К ним относят пороки эмбрионального развития, наследственные факторы, приобретенные дефекты мышечных волокон, травмы слизистой оболочки, повреждения позвоночника, врожденную гипотонию мышц, воспалительные процессы в глотке или пищеводе, инволютивные факторы (склероз, окостенение хрящей) и др. Наиболее признана множественная этиология формирования дивертикулов Ценкера.
Дивертикул увеличивается крайне медленно, годами, его раз¬меры колеблются от вишни до размеров детской головки. Тело и шейка дивертикула выстланы слизистой оболочкой и содержат иногда до 1,5 л жидкости (эзофагоцеле). Чаще дивертикул Ценкера лежит превертебрально в сторону верхнего средостения, сзади или левее пищевода. Изредка он может проникать в продольные мышечные щели стенки пищевода (интрамуральный дивертикул Ценкера). Крупные дивертикулы медленно сдавливают соседние органы и ткани, не срастаясь и не вызывая в них воспалительного процесса, пока не разовьются дивертикулит и перидивертикулит.
Клиника и диагностика. Клинические проявления тесно связаны с размерами дивертикула. Иногда случайно при рентге¬нологическом исследовании выявляется небольшой (до 1 — 2 см) пульсионный дивертикул устья пищевода, не ощущаемый больным. Практически это функциональная стадия дивертикула Ценке¬ра (предивертикул). Уместно напомнить, что для редких интрамуральных ДП характерна бурная клиника при малых размерах. Такой дивертикул трудно распознать не только при обследовании но и на операционном столе.
Различают 3 стадии болезни. В первой стадии проявления глоточно-пищеводных дивертикулов неспецифичны. Это чувство першения или царапанья в горле, сухости или обильного слюнотечения, какосмия, неловкость при глотании, покашливание. Иногда при еде или волнении к горлу подкатывает комочек— «признак клецки». Постепенно больные приспосабливаются и уже не обращают внимания на напряжение мышц шеи и движения головы в процессе еды, частые покашливания, отрыжку, легко соблюдают вынужденную диету, привыкают запивать еду, полоскать горло после еды (туалет дивертикула) и т.д. При пальпации у них выявляются напряжение и болезненность жевательной мышцы — симптом Поттенджера. Эта стадия проходит под маской хронического фарингита.
Во второй стадии — стадии дивертикулита — клиника связана с застоем слизи, пищи и воздуха в теле дивертикула, причем общее состояние больного остается удовлетворительным. При осмотре заметно асимметричное утолщение шеи с мягким выпячиванием, которое уменьшается при пальпации и увеличивается во время еды. Постукивание в центре утолщения после приема жидкой пищи вызывает шум плеска, а надавливание сбоку дает урчание. Перемена положения тела меняет перкуторный тимпанический звук над дивертикулом, а при аускультации слышен шум «клокочующего гейзера». Давление дивертикула на соседние органы создает умеренно выраженный компрессионный синдром: дисфагию, регургитапию с симптомами ночного кашля и «мокрой подушки», дисфонию, кашель, одышку, дурной запах изо рта.
Третья стадия — стадия декомпенсации — характеризуется большой выраженностью симптомов, исхуданием, ухудшением общего состояния. Хронический дивертикулит приводит к перидивертикулиту и многочисленным осложнениям — асфиксии пневмонии, абсцессу, венозному застою, синдрому Клода Бернара — Горнера, кровотечениям, перфорациям, медиастинитам, раковому перерождению.
Ведущим методом диагностики является многоплоскостное рентгенологическое исследование. Оно позволяет выявить размеры и форму тела дивертикула, длину, ширину и угол перегиба шейки физнаки дивертикулита, состояние соседних органов, ложнения и сопутствующие заболевания. Во французской литературе различают 4 рентгенологические формы дивертикула Ценкера: 1) форма шипа розы; 2) форма булавы; 3) форма мешка, не сдавливающего пищевод; 4) форма мешка, сдавливаю¬щего и смещающего пищевод. Эти образные сравнения не полно¬стью отражают многообразие клинических проявлений дивертикулов Ценкера. Внимание рентгенологов должно быть направлено не только на изучение формы, но и на диагностику осложнений.
Лечение. Консервативное лечение заключается в щадящей и рациональной диете, дробном питании (4 — 5 раз в день), припод¬нятом положении головы. Перед едой целесообразно принять 1 — 2 чайные ложки растительного масла, а после еды полоскать рот минеральной водой. Если указанные мероприятия не дают эффекта и возникают осложнения, то показано оперативное лечение. Хирургическое лечение обычно заключается в резекции дивертикула с последующей аллопластикой.
|
