|
Частота грыж у мальчиков и девочек приблизительно одинаковы, а среди взрослых ГПОД несколько чаще встречаются у женщин. Большая частота ГПОД у жен¬щин объясняется в литературе беременностью и родами, употреблением контрацептивных средств (прогестероновая реакция) и гормональными влияниями на мышечный и соединительнотканный аппарат, предрасположенностью к полноте и нарушению обмена веществ, а также большей продолжительностью жизни.
Фиксация и величина ГПОД находятся в обратной связи — чем меньше грыжа, тем больше ее подвижность и тенденция к росту и наоборот, чем больше грыжа, тем чаще она фиксирована и стабильна в размерах. Грыжи растут медленно (годами).
Патогномоничных проявлений ГПОД нет, клиническая картина этого хронического заболевания полиморфна, со множеством «масок». Многообразие симптомов и синдромов приводит на практике к многочисленным ошибкам диагно¬стики, когда ГПОД принимают за инфаркт миокарда, стенокардию, анемию, рак, хронический холецистит, панкреатит, колит и др.
Клиника детских, в основном врожденных ГПОД характеризуется ранним развитием осложнений: эзофагита с частыми срыгиваниями или рвотой с примесью крови, анемии, бронхита и пневмонии, задержкой роста и т.д. Быстрое прогрессирование болезни делает таких, детей инвалидами, они не поддаются консервативному лечению. Единственные надежды на выздоровление следует возлагать на хирургическое вмешательство.
У взрослых клинические проявления ГПОД обусловлены постепенно развивающейся слабостью замыкательного механизма кардии, появлением желудочно-кишечного рефлюкса и пептического эзофагита. К числу наиболее часто встречающихся и упорных симптомов следует отнести боли Причины болей еще полностью не выяснены, но в их патогенезе признан бесспорным рефлюкс-эзофагит. Боли могут быть вызваны и другими дополнительными факторами, например сдавленней нервных и сосудистых окончаний в пролабированом отделе желудка, натяжением ветвей, спастическим сокращением пищевода, растяжением хиатального отверстия и др. Локализация болей весьма разнообразна, но чаще подложечная область (35%). Быва¬ют загрудинные боли по ходу пищевода (25%), боли в области сердца (20%), в зоне Шоффара (10%), в спине в точках Боаса и Опенховского (5%), в области шеи — френикус-симптом (5%) и др. Интенсивность боли варьирует от слабых до резких, жгучих и невыносимых (морфинных). Болевой симптом может быть эпизодическим или постоянным, но особенно характерно его появле¬ние после еды. в горизонтальном положении тела, при физической нагрузке, упорном кашле, метеоризме, вследствие употребления непереносимых продуктов и т.д. Нередко боли ослабевают после отрыжки, срыгивания, рвоты, отдыха, глубокого дыхания, спазмо¬литических средств, перехода в вертикальное положение или дру¬гих мероприятий, снижающих внутрибрюшное и внутрижелудочное давление. Следует помнить, что ГПОД может сосуществовать с язвенной болезнью, холециститом, колитом и другими заболеваниями, дающими разнообразный торакоабдоминальный болевой синдром. Несколько реже у больных с ГПОД наблюдаются изжога, отрыжки и срыгивания пищи — симптомы недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Забрасывание агрессивного желудочного содержимого в пищевод наблюдается скорее при повышенной, чем при сниженной кислотности желудочного сока. Наш опыт подтверждает прямую связь между спазмами привратника и выраженностью изжоги, а также между симптомами ГПОД и так называемым пилорическим синдромом — гипермоторика желудка на почве пилороспазма при язвенной болезни, холецистите, гепатите, дуодените и др
Чрезвычайно важным признаком ГПОД являетсядисфагия, требующая постоянной онкологической настороженности. Дисфагию частым, характерным, а иногда и ведущим симптомом ГПОД. Однако мы наблюдали дисфагию лишь у 26 больных (7%). Затруднения при приеме пищи объясняются обычно воспалением, отеком, изъязвлением слизистой оболочки, реже транзиторным ущемлением грыжи. Наш опыт говорит о том, что дисфагия при ГПОД часто бывает следствием функционального расстройства (гиперкинезии) пищевода и редко — органического поражения кардии (стриктура, язва, пролапс, инвагинации и др.). У таких больных мы иногда наблюдали парадоксальную дисфагию (симптом Лихтенштерна).
Длительное интермиттирующее, а не прогрессирующее течение, большая зависимость от качества и количества пищи, положения тела и физических нагрузок, стрессовых ситуаций, появление в конце еды (дисфагия последнего куска) отличают дисфагию при ГПОД от раковой.
Дисфагия, тошнота, рвота, икота, анорексия. сухость или горечь по рту, жажда и другие симптомы объединяются в диспепсический синдром ГПОД.
Несколько реже наблюдается псевдостенокардический, или псевдокоронарный, синдром (25%). Основной причиной его считают рефлюкс-эзофагит и гиперкинезию (рис. 54). В клинике одного из основоположников функциональной патологии было убедительно доказано, что раздувание воздухом пищевода и кардии в хиатальном отверстии на 2/з снижает коронарное кровообращение. Подобный механизм коронарной недостаточности объясняется раздражением волокон блуждающего нерва с развитием висцеро-висцералыгого рефлекса по типу стенокардического синдрома. Боли в области сердца или за грудиной нередко настолько сильны и продолжительны, что больные поступают в стационар с диагнозом стенокардии или инфракта миокарда, однако при грыжах отсутствуют стабильные изменения на ЭКГ, нитроглицерин не эффективен, выявляется связь с приемом пищи и положением тела и отсутствует зависимость от эмоциональных напряжений. Этот синдром при хиатальных грыжах может создавать на ЭКГ картины повреждения миокарда, ишемии миокарда, учащения ритма сердца, отклонения оси. У лиц пожилого возраста ГПОД сочетаются с атеросклерозом венечных сосудов, поэтому грыжа может провоцировать истинную стенокардию или даже инфаркт миокарда. Подобные случаи инфарктов миокарда и хронических аневризм сердца у больных с ГПОД описаны в литературе. Нам представляется клинически оправданным у больных с ГПОД исключать прежде всего патологию сердца, а при стенокардии помнить о грыже и ее псевдостенокардической маске. Крайне редкий компрессионный вариант сердечно-пищеводного синдрома описан у новорожденных при смещении сердца гигантской грыжей, когда в полость перикарда пролабировали желудок, кишечник и печень. ГПОД может проявляться в виде геморрагического синдрома (10 — 15%). Кровотечения в виде кровавой рвоты или мелены встречаются значительно реже, чем повторные скрытые кровоте¬чения, ведущие к развитию малокровия — анемическому синдрому.Мы считаем целесообразным во всех случаях неясных внутренних кровотечений последовательно исключать рак, язвенную болезнь, ГПОД, не забывая о возможности их сочетания. Важно, что размеры выявленной грыжи вовсе не определяют ин¬тенсивность геморрагического или анемического синдрома. Малые грыжи часто сопровождаются хроническими кровопотерями с падением гемоглобина до 30 г/л, а большие грыжи нередко не влияют на нормальные показатели гемоглобина. Изредка внезапное массивное кровотечение может стать первым и единственным симптомом ГПОД.
Патогенез анемии при ГПОД сложен и многообразен. Он включает в себя и непосредственную потерю крови (постгеморрагиче¬ская анемия), и функциональную агастрию вследствие застойного гастрита, и недостаток в организме железа (гипохромная анемия), и тромбофлебит коротких вен желудка (спленопатии), и другие механизмы. Однако основной компонент анемического и геморра¬гического синдромов — это грыжевый гастрит и рефлюкс-эзофагит, дающие кровотечения путем диапедеза, из эрозий, трещин и язв слизистой оболочки пищевода. Важное клиническое и дифференциально-диагностическое значение имеет быстрое, в течение нескольких недель, восстановление гемоглобина при ГПОД после любого (даже профузного) кровотечения, что позволяет в некоторой степени исключить рак или сочетание грыжи и рака.
Совершенно правомочно выделение самостоятельного бронхо-пищеводного синдрома. Эта относительно редкая форма ГПОД обусловливает частые бронхиты, трахеобронхиты, астматические бронхиты, бронхиальную астму, пневмонию, плеврит и т.д. Выраженность этого синдрома зависит не столько от вида, величины или давности ГПОД, сколько от силы гастроэзофагеальных регургита-ций и развития рефлюкс-эзофагита. Обычно ночью после обильного ужина возникают приступы упорного кашля, боли за грудиной, срыгивания, отхаркивания, приступы одышки или удушья. Нередок «симптом мокрой подушки» как результат постоянной ночной гастроэзофагеальной регургитации. Крайне редко при этом синдро¬ме развивается пневмония с ателектазом нижних долей, чаще слева, вследствие прямого сдавливания легкого выпавшими через пищеводное отверстие желудком, двенадцатиперстной кишкой и сальником. Подобные случаи чаще встречаются в практике детского хирурга.
Описаны редкие случаи прижизненной диагностики пенетрации язвы пролабированного отдела желудка в заднее средостение и плевральную полость с развитием гнойного левостороннего плеврита. Крайне тяжелая клиническая картина возникает при пищеводно-плевральных свищах и эмпиеме, быстро прогрессирующих вследствие ущемления желудка в грыжевом отверстии диафрагмы.
Значительно чаще газовый пузырь пролабированного в грудную полость желудка можно принять за абсцесс легкого или даже спонтанный пневмоторакс. Обычно это бывает у лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких с грубыми плевропульмональными фиброзными изменениями как специфического, так и неспецифического генеза. Нам неоднократно приходилось наблюдать подобные ошибки диагностики в период эпидемических вспышек гриппа, когда у лихорадящих больных рентгенологически выявлялись полости в нижних долях и их срочно госпитализировали с диагнозом «абсцедирующей гриппозной пневмонии».
Из всего изложенного следует, что в развитии того или иного клинического синдрома ГПОД основное место занимает патогенетическая цепочка: недостаточность кардии — желудочно-кишечный рефлюкс -эзофагит. Доказано, однако, что желудочно-пищеводный рефлюкс далеко не всегда приводит к воспалительному процессу слизистой оболочки (эзофагиту). Это осложнение может возникнуть не только под действием агрессивного кислого содержимого желудка. но и при поступлении в пищевод щелочного содержимого тонкой кишки после гастрэктомии. Желудочно-пищеводный рефлюкс выявляется у большинства людей, но в зависимости от частоты, интенсивности времени нейтрализации рН и резистентности слизистой оболочки пищевода может привести к развитию патологического процесса. Большая разница в частоте выявления рефлюкс-эзофагита объясняется, по нашему мнению, разными критериями диагностики этого осложнения. Современные клинико-инструментальные методы (рентгенологическое исследование, эндоскопия с биопсией, рН-метрия и др.) позволяют дифференцировать катаральные, эро¬зивные и язвенно-некротические формы эзофагита, определять тяжесть воспаления пищевода (легкое, среднетяжелое и тяжелое).
Если диагностика ГПОД клинически вполне возможна, то выявление ее осложнений, не подтвержденное рентгенологическими и эндоскопическими методами, порочно и опасно для больного (гипер- и гиподиагностика рефлюкс-эзофагита).
Одним из очень тяжелых осложнений грыж являются пептические язвы пищевода, грыжевого мешка. Пептические язвы пище¬вода обнаруживаются у 1 — 3% больных ГПОД из 1212 больных ГПОД выявил язвы у 15 (1,2%).
Язвы пищевода возникают как исход эрозивного или некротического рефлюкс-эзофагита. Иногда язвы пищевода образуются в участках метаплазии эпителия под воз¬действием агрессивного желудочного содержимого. Язвы грыжи диагностируются с трудом, поскольку они чаще возникают в стенках скользящих или частично фиксированных грыж I — II стадии. Язвы гигантских и фиксированных грыж в литературе описыва¬ются редко. Язву в области ворот грыжи на уровне диафрагмаль-ного кольца иногда называют «язвой в седле» грыжи или «верхом сидящей язвой», а язву грыжево¬го мешка — язвой Кея. Это хронические язвы, иногда они осложняются прободением, пер¬форацией, профузным кровотечением, требующим немедленного хирургического вмешательства. Длительное существование язвы приводит к образованию рубцов, развитию локального стеноза. Иногда пептические стриктуры осложняют рефлюкс-эзофагит беи развития пептической язвы. Особенно часто подобная картина на блюдается у детей. Ювенильные ГПОД имеют злокачественное течение и у 15,8% детей довольно быстро приводят к пептическим стриктурам пищевода. Пептические стриктуры локализуются обычно в дистальной трети пищевода, т. е. в местах наибольшего орошения слизистой оболочки кислым желудочным содержимым (причем диаметр грыжи не более 5 см). Скорость формирования и протяженность стриктур различны. Обычно они формируются несколько лет, но иногда возникают стремительно, за один месяц. Длина сужений колеблется от 1 — 2 до 10 см и более. Формирующиеся стриктуры, как правило, меняют устоявшуюся симптоматику ГПОД: возникают или резко усиливаются дисфагия, боли, чувство сжатия в гру¬ди, в то время как изжога, отрыжка, срыгивания ослабевают; исче¬зает аппетит, нередко возникают поносы, прогрессируют похудание и слабость. Иногда прогрессировать пептических стриктур останавливается и состояние стабилизируется па многие годы, но чаще такие степозирующие рефлюкс-эзофагиты заставляют больных соглашаться на операцию.
По данным литературы в каждом 10-м случае ГПОД сочетается с язвенной болезнью. Для такого «симбиоза» характерны преобладание дуоденальных язв над желудочными, большее число больных мужского пола и молодого возраста, т. е. закономерности, присущие язвенной болезни. Это позволяет считать язвы первич¬ным процессом, а ГПОД — вторичным компонентом.
Несколько реже ГПОД сочетается с дивертикулами и дивертикулезом пищеварительного тракта (5%). Возрастная слабость соединительной ткани, повышенное давление в желудке, тонкой п толстой кишках, хронические воспалительные процессы и функциональные расстройства, т. е. некоторая общность патогенеза ГПОД и дивертикулеза делают их сочетания если не частыми, то закономерными.
Практически нередки сочетания ГПОД с колитом, долихосигмой, полипозом желудочно-кишечного тракта, паховыми грыжами, варикозами, релаксацией диафрагмы, парастернальными липомами, узловатым зобом, эндокринными расстройствами, болезнями обмена веществ, злокачественными опухолями и др.
В настоящее время доказана прямая зависимость между грыжевым гастритом и раком грыжевого мешка, а также между рефлюкс-эзофагитом и раком пищевода. Эти хронические воспаления слизистой оболочки сопровождаются эрозиями, язвами и метаплазией слизистой оболочки, создают благоприятную почву для развития рака. Сочетание ГПОД с кардиоэзофагеальными раками выявлено в 2,6% случаев. Кроме фиксированного грыжевого рака желудка, описан рак желудка, выпадающий при перемене положения тела в грудную полость.
Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование в два этапа: обзорное бесконтрастное и контрастное многоплоскостное исследование.Для уточнения диагноза предлагают использовать положение Квинке (ноги выше головы), Трснделенбурга (таз выше головы).Цель этих прие¬мов — повысить внутрибрюшиое давление. Мы считаем, что эти антифизиологические приемы служат «диагностике отчаяния», способствующей в основном гипердиагностике ГПОД и рефлюк-сов. Целесообразнее в сомнительных случаях применять фармако-рентгенографию — искусственную гипотонию атропином, позво¬ляющую выявить даже небольшие скользящие ГПОД.
Бесконтрастное исследование нередко позволяет выявить косвенные признаки хиатальной грыжи. Это добавочная тень в заднем средостении с просветлением в центре или уровнем жидко¬сти — псевдоабсцесс, один или два (песочные часы) газовых пузыря на фоне сердца; расширение средостения с четким наружным контуром. Подобные симптомы свидетельству¬ют о фиксированных ГПОД II — Ш стадии.
Использование контрастной массы позволяет выявить врожденный короткий пищевод (обоснованнее термин «неопущение желудка»), фиксированные или частично фиксированные грыжи II —III стадии. Важными симптомами ГПОД являются сглаженность или отсутствие угла Гиса. отклонения пищевода от диафрагмы и позвоночного столба, «утолщение» свода желудка (чаще при грыжах, чем при раке), деформация свода с образованием треугольника между стенками диафрагмы, желудка и толстой кишки (чаще при релаксациях диафрагмы, чем при грыжах), изменения газового пузыря желудка и другие менее значительные признаки. Особое внимание следует уделять изменениям тону¬са и моторики пищевода с регистрацией гиперкинезии и антипе¬ристальтических движений контраста («танец глотка»), состоянию рельефа и пневморельефа слизистой оболочки («зернистый» или «шагреневый» рельеф), деформации контуров и складок, т. е. признакам «реакции пищевода» на грыжу. По собственному опыту заметим, что рефлюкс-эзофагит может не иметь органических рентгенологических симптомов и проявляться только функциональными расстройствами пищевода или устанавливаться эндоскопически.
Наиболее важно и информативно контрастное функциональное исследование. Прежде всего оно позволяет выявить слабость фиксирующего аппарата кардии по смещению пищевода в диафрагмальном отверстии. Смещение пищевода при дыхании более чем на 3 см свидетельствует о начале формирования ГПОД. а гастроэзофагеальный рефлюкс говорит о дисфункции (недостаточности) кардии. В положении больного на спине и на животе регистрируются расширение пищеводного отверстия диафрагмы и при¬сутствие в нем при грыже 3 и более складок желудка. Обычно эти складки параллельны друг другу и веерообразно расходятся над диафрагмой в грыжевом мешке. Неравномерное утолщение и набухание складок приводят к зубчатости или волнистости («изодранности») контуров ранее гладкого эпифреналыюго мешка, т. е. признакам «грыжевого гастрита». Неровный зубчатый контур под диафрагмой свидетельствует о более обширном отеке верхнего отдела желудка. Дополнительные тени у входа в кардию или удвоение (дупликатура) слизистой оболочки па фоне импрегнированного контрастом желудочного пузыря го¬ворят о миграции отечной слизистой оболочки и ее выпадении в желудок. При исследовании в горизонтальном положении больного отек остается, а выпадение исчезает (пролапс слизистой оболочки). Иногда признаки выпадения слизистой обо¬лочки исчезают при раздувании желудка воздухом. Симптомы выпадения лучше выявляются при полном выдохе (в диастолической фазе диафрагмального сфинктера по Диллопу), когда диаф¬рагма идет вверх, а пищевод смещается книзу. Они чаще встреча¬ются при ГПОД I —II стадии и.крайне, редко при.грыжах III стадии.
Отек кардии, свода, транскардиальные миграции и выпадения слизистой оболочки служат «достоверными, почти патогномоничными симптомами ГПОД».
Инвагинацию пищевода в желудок, выпавший грудной отдел, когда желудок как бы обнимает пищевод над диафрагмой, впер¬вые описали. Рентгенологически при этом наблюдается характерная картина воротничка, надетого на шею, венчика инвагинации («кольцо Сатурна») над диафрагмой. Клинически это состояние сопровождается дисфагией, болями, гиперсаливацией, появляющимися лишь эпизодически, так как кольцо инвагинации непостоянно, оно возникает в положении на животе и исче¬зает из-за скольжения грыжи в вертикальном положении тела (дезинвагинация пищевода). Клиника тяжелее при фиксирован¬ных грыжах, когда инвагинация становится не преходящей, а постоянной, хронической.
При многократных исследованиях, а иногда и в ходе одного можно увидеть переход одной формы грыжи в другую: аксиальной в смешанную, «манжетообразную», параэзофагеальную, и наоборот.
Иногда при скользящих грыжах ампула видна как функциональное надгрыжевое образование, но чаще она поглощается грыжей и формируется единый мешок — наддиафрагмальная «желудочная шапка». По мере опорожнения на границе между ампулой и грыжей иногда возникают на короткий срок натяжения стенок — «зарубки». Втяжения на рент¬генограммах могут быть асимметричными и неглубокими (кардиальные зарубки) или глубокими и симметричными (в виде кольца). Особенно демонстративны эти образования при рентгенокинематографии или на телевизионных видеозаписях. Кардиальные зарубки и кольцо Гафтера отражают границу смещенной в грудную полость кардии. Проведенные нами рентгеноэндоскопические параллели выявили заметное утолщение циркулярной складки по 2-линии без признаков воспаления или стеноза. Клинико-рентгенологическое значение циркулярных сужений заключается в том что они помогают надежной диагно¬стике малых грыж.
Эндоскопическая диагностика ГПОД не всегда легка. Отсутствие единого критерия нормы в эндоскопическом изображении картины порождает, на наш взгляд, тенденцию к гипердиагностике ГПОД. Обычно кардия находится на расстоянии 39 — 41 см от пе¬редних зубов у мужчин и 38 — 39 см у женщин. Розетка кардии замкнута, а в 2 — 3 см над ней расположена 2-лшшя. Однако не¬редко переход слизистых оболочек разного строения располагается выше описанного варианта нормы, т. е. в 4 — 5 см и более над розеткой кардии. Это состояние, называемое «внутренним корот¬ким пищеводом», считают аномалией развития слизистой оболоч¬ки пищевода. Нам кажется, что эта аномалия и лежит в основе эндоскопической гипердиагностики ГПОД. Вместе с тем у многих пациентов за патологию принимают легко провоцируемый рвотный рефлекс (ятрогенная реакция): происходят транскардиальный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод в виде гриба. Эта картина, по нашему мнению, больше свидетельствует об аномалии развития подслизистого слоя (гипермобильности), чем о ГПОД. В данном случае говорить об эндоскопических признаках недостаточности кардии и особенно о ГПОД следует с большой осторожностью.
Для диагностики грыжи необходима визуализация грыжевой полости, начинающейся за смещенной в оральном направлении полусомкнутой или зияющей кардией. В эндоскопическом изображении нижней границей грыжевого мешка является сужение, обусловленное давлением ножек диаф¬рагмы, что создает как бы второй вход в желудок (рентгенологи¬чески это ворота грыжи). При большом хиатальном отверстии диафрагмы это сужение выражено слабо, что затрудняет распознавание ГПОД. Иногда помогают дополнительное раздувание грыжевой полости и глубокое дыхание, вызывающее движения диафрагмы (сближение ножек диафрагмы). Таким образом, для эндоскопического диагноза скользящих ГПОД необходимо сочетание следующих анатомических и функциональных признаков: 1) уменьшения расстояния от передних резцов до кардии; 2) наличия грыжевой полости; 3) наличия «второго входа» в желудок; 4) зияние кардии или неполного ее смыкания; 5) транскарднальных миграций слизистой оболочки (пролапсы — релапсы); 6) гастроэзофагеальных рефлюксов содержимого желудка; 7) признаков грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита. Эти симптомы видны более отчетливо при фиксированных ГПОД. а также при больших грыжах II — III степени.
|
