|
Ожоги пищевода бывают химическими, термическими и лучевыми. Самыми частым видом ожогов пищевода следует считать химические. Они приводят к развитию острого ожогового эзофагита. У детей моложе 10 лет — после случайного приема неправильно хранимых едких веществ. У взрослых ожоги обычно возникают в результате приема вместо алкоголя химически агрессивных веществ либо суицидальной попытки. Частые в прошлом отравления каустической содой в наше время сменились более частыми отравлениями уксусной кислотой (эссенцией).
Едкие вещества (кислоты, щелочи) поражают обычно пищевод в области физиологических сужений и слизистую оболочку желудка до привратника. Наиболее опасными считаются ожоги пищевода щелочными растворами, поскольку при них не создается «защитный» струп, т. е. корочки из мертвых тканей, покрывающие поверхность ожога. Тяжесть ожога зависит от количества п концентрации химического яда (едкой щелочи, эссенции, раствора йода, фенола, сулемы и др.). Несмотря на рефлекторную рвоту, небольшого количества яда бывает достаточно для глубокого некроза и прободения стенки. Концентрированные растворы вызывают распад стенок пищевода и клетчатки средостения, следствием чего являются гнойный медиастинит, плеврит, абсцесс, интоксикации, заканчивающиеся смертью больного нередко в течение 2 — 3 сут.
Принято различать 3 степени ожога пищевода: I — поражение слизистой оболочки (поверхностный ожог);II — поражение пищевода до мышечной оболочки включительно (глубокий ожог); III — поражение всех оболочек и пара-эзофагеальной клетчатки (ранний перфоративный ожог).
Коррозивные эзофагиты, не заканчивающиеся быстрым летальным исходом, проходят обычно 4 патологоанатомические стадии: гиперемия и отек, некроз и изъязвление; грануляция; рубцевание. Поверхностные ожоги сопровождаются эрозивными изъязвлениями и отеком и довольно быстро заканчиваются эпителизацией пораженного участка. Глубокие ожоги пищевода характеризуются отторжением некротических тканей, воспалительной реакцией, нагноением, изъязвлением, грануляцией, рубцеванием и сморщиванием (мозолистое сморщивание). У таких больных ожог протекает по типу длительного (месяцы, а иногда годы) хронического коррозивного эзофагита (ожоговая болезнь пищевода).
Рубцовые деформации и стриктуры пищевода в местах ожогов, чаще в области физиологических сужений, формируются обычно в течение 1 — 2 мес. Ожог I степени часто оставляет после себя видимые в просвете пищевода «перепончатые стенозы» — асимметричные гребни или кольцевидные складки. Ожог II степени может закончиться диффузными, по чаще локальными рубцово-спастическими деформациями в виде трубчатых, кольцевидных или клапанных стенозов. Трубчатые стенозы имеют вид одного сплошною или цепи извитых каналов, переходящих в нормальный просвет пищевода. Кольцевидный стеноз несколько напоминает «перепончатый», но более протяжен и резче выражен (диафрагмальиый стеноз). Клапанный стеноз обусловлен втягиванием одной стенки в просвет пищевода и формированием рубцовой заслонки в виде одностороннего клапана. Такие стенозы осложняются постоянно сопутствующим гипостатическим эзофагитом.
Клиника и диагностика. различают 3 клинических периода ожога пищевода: острый— во время развития отека, гиперемии, некроза и изъязвления стенок (глотание в этот период крайне болезненно, вызывает страх, больной отказывается от приема пищи); подострый — во время развития грануляций в области ожога (в этот период больной способен питаться «через силу», что сопровождается эзофагодинией, которая постепенно стихает, — ложная ремиссия и сменяется дисфагией); хронический — в период формирования рубцовых стенозов (дисфагия становится постоянной, прогрессирует, сопровождается рвотой, гиперсаливацией, вынужденным голоданием, исхуданием вплоть до алиментарного истощения).
Было подсчитано, что ожоговая стриктура к концу первого месяца наступает у 58% больных, через 2 мес — У 80%, а через 8 мес — у 1%. Таким образом, постоянная дисфагия связана с формированием ожоговой стриктуры спустя 2 мес после ожога пищевода.Дисфагия при неправильной коррекции ожога пищевода остается у 70% больных вследствие развития рубцовых стриктур.
Диагностика ожога пищевода обычно не вызывает трудностей. Для правильного лечения однако необходимо в большинстве случаев рентгенологическое или эндоскопическое исследование. Рентгенологически поверхностные ожоги сопровождаются признаками гиперкинезии пищевода. Эндоскопически выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки, поверхностные эрозии и налеты. При глубоких ожогах спустя некоторое время рентгенологически выявляются деформации стенок, ригидность, незначительное супрастенотическое расширение над суженным участком и признаки умеренно выраженного эзофагита. Осторожное эндоскопическое исследование позволяет определить границы ожога, наличие некротического струпа, изъязвления и кровоточивость стенок, рубцевание и грануляции. При развитии хронического коррозивного эзофагита и формировании рубцовых стриктур рентгенологически выявляются трубчатые, кольцевидные, клапанные стенозы пищевода, рубцовые сморщивания, изъязвления, свищи, тракционные хиатальные грыжи, рефлюкс-эзофагиты, а иногда и озлокачествление рубца. Важным отличием раковой стриктуры пищевода от нераковых стенозов служит симптом Тримадо: коническая форма стенок над сужением говорит о доброкачественной, а бокаловидное расширенно — о злокачественной природе поражения. В таких случаях обязательны эндоскопия и биопсия.
Лечеиие. Пострадавшего необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение. Неотложная помощь заключа¬ется в нейтрализации кислот 2 — 3% раствором соды, мелом, жженой магнезией, щелочей — 1% раствором уксусной кислоты или растительным маслом. В неясных случаях показано обильное питье или промывание молоком. Промывание желудка через зонд считается целесообразным только в течение 6 ч после ожога пищевода. С первых же дней назначают рациональную антибиотикотерапию (парентерально), дезпптоксикационную терапию (реополигюкин, плазма, и др.) противошоковые мероприятия, нейролептические анальгетики (2,5 — 5 мг дроперидола с 0,05 — 1 мг фентанила), препараты фенотиазиновой группы (аминазин, промазин, френолон), местную анестезию рта и глотки (новокаин, дикаин), электролиты и витамины. При ожоге I степени можно со 2 — 3-го дня пробовать кормление молоком, сливками, сметаной, сырыми яйцами. При ожоге II степени питание лучше начинать с 10-го дня, после стихания острых воспалительных явлений. Никогда не следует забывать о возможности внезапной поздней перфорации пищевода вследствие изъязвления или отторжения глубокого гангренозного струпа. Спорной и рискованной остается все же нередко оправдывающая себя терапия глюкокортикостероидами, как одновременная профилактика рубцового стеноза. С целью профилактики стриктур применяются раннее (с 7— 10-го дня) бужирование пищевода под рентгенологическим контролем. При правильном лечении острой стадии ожога пищевода благоприятные результаты достигаются у 90% больных. В случаях неудач консервативного лечения и бужиро-ания применяется оперативное лечение — пластика пищевода. Суицидальные мотивы ожога пищевода входят в компетенцию психиатра.
|
